Le syndicat Force Ouvrière lance un sacré pavé dans la mare. Il a été reçu par le gouvernement et les institutions. Il a remis un rapport sur des dysfonctionnements internes.
Morceaux choisis...
Le syndicat Force ouvrière (FO) vient de rencontrer le gouvernement et la province Sud pour s'entretenir de dysfonctionnements graves au sein de l'usine de Vale Inco Nouvelle-Calédonie
Extraits de leurs argument :Nouméa, le 09 septembre 2009 Le Secrétaire Général
Objet : situation alarmante sur le site de l'usine de Vale-Inco à GORO
Copies : Monsieur le Président de la Province sud
Monsieur le Procureur de la République
Monsieur le Haut Commissaire de la République
Monsieur le Directeur du Travail et de l’Emploi
Monsieur le Président,
Nous avons été alertés par les agents de VALE-INCO sur les conditions d’organisation du travail dans lesquelles se trouvait placé le personnel travaillant sur site , et plus particulièrement les salariés de l’unité 350, qui est appelée aussi secteur des « Auxiliaires »
Selon les informations qui nous ont été transmises la situation semble suffisamment inquiétante pour que nous ayons jugé impératif de vous tenir informé dans les meilleurs délais
Nos préoccupations portent sur les effectifs, les rythmes de travail, les niveaux de qualification des différents intervenants, le management et les procédures. La conjugaison de l’ensemble des dysfonctionnement à ces différents niveaux, nous apparaît propice à la réapparition d’incident qui pourraient s’avérer plus graves encore que l’accident de la fuite d’acide qui s’est récemment produite
I. La pénurie des effectifs Le planning du secteur des utilités ci joint pour les mois d’août septembre et octobre 2009 nous indique l’effectif optimal pour faire tourner ce secteur
Il faut rappeler que le secteur des Auxiliaires regroupe un ensemble d’utilités telles que la production de vapeur, l’eau, l’électricité et l’acide. Le pilotage de cette unité demande doigté et méthode en raison des activités particulièrement dangereuses qui sont de sa responsabilité
Or par rapport à l’effectif indiqué par le planning, il manque huit personnes (…)
Cet état de fait génère une usure et une fatigue anormale du personnel résiduel, qui est contraint de faire tourner les installations comme il peut, avec de fréquents dépassements d’horaires de travail, et surtout avec l’impossibilité de pouvoir fonctionner en appliquant une sécurité optimale sur le site
Ceci oblige fréquemment certains agents à changer de secteur. Selon l’encadrement, ces employés ne disposent pas de la formation suffisante pour cette mutation
Ainsi M xx refusant d’accorder des permis de travail s’adressait le 10 août 2009 par courrier à sa hiérarchie « Je REFUSE d’émettre des permis de travail ,ailleurs qu’au secteur 350 (…) je n’ai jamais été appelé à travailler au secteur 310-320, ou au secteur 330 et maintenant on me demande d’aller signer des permis de travail dans ces secteurs, alors que je ne connais pas les équipements ou les particularités du procédé de ces 2 secteurs
Pour mon intégrité et ma sécurité personnelle, pour la sécurité des travailleurs et des demandeurs de permis , parce que mon professionnalisme m’interdit d’accepter de passer outre des mesures de sécurité élémentaire, je suis dans l’obligation de refuser votre demande d’aller émettre des permis dans d’autres secteurs du département Auxiliaires.(…) Je suis conscient qu’il y a un problème au secteur Auxiliaire, mais je refuse quand même de court-circuiter la sécurité sous prétexte de dépanner, le temps de former les gens
Si mon refus vous indispose, j’en suis désolé, mais je préfère être congédié, plutôt que d’avoir un accident grave sur la conscience, et me le reprocher le restant de ma vie . » Il résulte de ce courrier que pour pallier aux manques d’effectifs la direction est contrainte de basculer du personnel d’un secteur sur l’autre, et que ce personnel insuffisamment formé met en danger la sécurité des agents et des installations
(…)
Nous ne sommes pas loin de le penser, excepté le fait que dans le cas qui nous concerne, les effectifs présents et formés pour résoudre ce type d’incident n’étaient pas prévus, et que les enchaînements de ce type d’événement est parfaitement décrit dans tous les manuels de psychologie du travail, en tant qu'erreurs radicales et pourtant persistantes, qui sont à la source et produisent fréquemment de grandes catastrophes
De même un courriel de M LAMARRE, en date du 25 août 2009 adressé à l’encadrement explique la situation en ces termes : « Suite aux récents évènements d’un manque sporadique de nos effectifs, alors vous devez produire les procédures d’opération en Mode Dégradé » , avec un manque significatif de personnel (…) Le superviseur en poste est l’ultime responsable du bon déroulement et de la continuité des activités (dans la mesure du possible) il doit ajuster au moment de la situation les priorités réalisables (…) ces procédures devront au besoin être bonifiées Mais en date de ce jour il faut aller avec ce qu’on a. »
Dans un procédé aussi complexe et dangereux que celui mis en oeuvre à VINC, une telle place laissée à l’initiative personnelle, en lieu et place de protocoles strictement pré-établis relève de l’amateurisme ou de l'inconscience, et ne peut que nous inquiéter
II. Le déficit de formation
Monsieur zz, par courriel du 25 avril 2009, adressé à sa hiérarchie remet en question le niveau de formation de l’encadrement pour la gestion d’un procédé industriel particulièrement dangereux.
« (…) comment une grande enseigne comme Vale-Inco peut-elle démarrer une usine d’acide avec des ingénieurs inexpérimentés qui sortent de l’école ? Des ingénieurs qui sont incapables de faire une procédure ou mode opératoire, qui ne connaissent pas le procédé acide, comment une grande enseigne comme Vale-Inco fait des test de re-circulation d’acide (98%) sans procédure ou mode opératoire, et si procédure il y a c’est juste des brouillons faits par des opérateurs locaux qui n’ont pas l’expérience de l’usine acide (…) démarrer une usine d’acide avec des superviseurs des bureaux qui sont juste là pour faire le planning des rotations et qui ne connaissent pas leurs secteurs respectifs et qui ne savent pas que l’acide est stocké dans des cuves inox (…) Il n’y a pas de liaison entre les opérations la supervision (…) Un jour il y avait une soupape de sécurité de la chaudière 1 du 330 qui a craché (70 bars) alors qu’on avait redémarré la circulations d’acide , l’ingénieur croyant que c’était la pompe qui faisait du bruit à appuyé sur l’arrêt d’urgence des pompes acides, alors qu’il y avait de l’eau qui circulait à 3 bars pour éviter l’exothermie. Et l’arrêt des pompes acide peut faire à ce que l’eau rentre dans l’acide, et là il y aurait pu y avoir une catastrophe (…) »
Par un autre courriel M. zz témoigne une fois de plus des risques que le manque de formation fait courir aux salariés : « Je suis très étonné de l’organisation du travail au sein de l’usine Vale-Inco nouvelle Calédonie (…) en 11 ans d’expérience en industrie chimique dans des grandes boites (…) je n’ai jamais vu une cacophonie pareille
(..) on a re-circulé l’acide pendant deux mois sans solution neutralisante, moi et mes collègues Fifo français ayant l’expérience en industrie chimique on était étonnés de savoir que l’on va démarrer une unité acide à 98% s’il vous plait sans diphotérine. On a posé la question à notre hiérarchie, à part M aa personne ne connaissait la diphotérine (…)
Dans ce même courriel zz signale encore un superviseur incapable de savoir ou se trouve le stockage de l’acide, ignorait ce qu’étaient des tours de refroidissement et où se trouvaient les unités de filtration… Il décrit aussi l’arrivée d’un ingénieur brésilien, placé directement en situation sans connaître le processus, et sans formation préalable, ce qui n’a pas manqué de provoquer une série d’incidents que décrit l’auteur du courriel
Par ailleurs le turn-over très important au sein de l’usine puisque il est question de 20 à 25 départs de salariés par mois et nous avons abordé supra le manque de formation de certains agents placés sur des secteurs sensibles
Ces nombreux départ accentuent encore le risque puisque l’on réclame encore davantage de polyvalence aux employés restant
Il est demandé par la direction, que les salariés se forment à la polyvalence par auto-formation DEBWEB, mais selon l’avis des superviseurs cette formation n’est pas suffisamment performante
(…)
III. Des directives opératoires inquiétantes (…)
Plus inquiétante encore, cette directive opératoire N°INST : 09-915,qui indique que durant la pose d’un « liner » dans le bassin de premier flot 470-PND-005, ce bassin pourra tout de même être utilisé en cas d’urgence pour confiner une éventuelle pollution , malgré l’absence du dit « liner » pour assurer l'étanchéité du bassin, et donc au risque de disséminer la pollution dans les sous-sol
La directive opératoire N° INST : 09-005 conditionne le processus de déversement de liquides susceptibles d’être contaminés vers le bassin Nord. Or au moment de la rédaction de cette note, ce bassin est dépourvu de liner d’étanchéité
De plus la consigne demande à un opérateur d’aller contrôler le fonctionnement de la vanne qui doit être actionnée depuis la salle de contrôle, et surtout pas localement ce qui est cohérent. Malheureusement selon les informations données par les opérateurs, ce type de vanne est souvent bloqué, et c’est donc manuellement qu’il faut les actionner, en dépit de la règle sécuritaire préconisée. (…)
Cette situation est extrêmement risquée, d’autant que la note ne fait pas état de la durée de ce mode de fonctionnement, en lui fixant une limite, et que de fait ce sont des opérations de vérifications de sécurité qui sont éliminées des priorités, ainsi que la formation pourtant cruellement manquante. (…)
IV. Des incidents et accidents Monsieur XX, superviseur GNI Auxiliaires relate par courriel du 07 avril 2009 les incidents qui ont émaillé le traitement de l’accident de la fuite d’acide. Ainsi les pompiers mal préparés à ce sinistre ont arrosé la coulée d’acide sulfurique à 98% à la lance à incendie au risque de provoquer une réaction thermique, un dégagement vapeurs toxiques voire un incendie. Les pompiers eux même étaient mal équipés, tandis que plusieurs agents n’avaient pas été évacués de la zone et circulaient à proximité de flaques d’acide
La base vie située sous le vent n’a quant à elle pas été évacuée ainsi qu’elle l’aurait dû
Monsieur XX met exergue l’insuffisance de moyens pour protéger et évacuer l’usine
Le compte rendu d’enquête BMS 5324 , enquête sur un accident de travail dont ont été victimes deux salariés travaillant à la raffinerie, et placée pour aider au service environnement pour apporter une aide dans l’échantillonnage des sols souillés lors de la fuite d’acide
Or ces deux personnes qui n’avaient pas reçu la formation pour réaliser ce type d’opérations Ont été victimes de brûlures dont les conséquences auraient être beaucoup plus graves
(…)
V. Durée du travail sur site
Le personnel est contraint fréquemment de dépasser les horaires de travail réglementaires, bien au delà des limites prévues par le code du travail, et de celles des dérogations accordées à Vale Inco sur la durée du travail. Ces dépassement sont dus pour la plupart à la pénurie des effectifs, qui dès la moindre absence imprévue , contraint les agents en poste à demeurer sur place dans l’attente d’une éventuelle relève
Cette situation est parfaitement illustrée par le document joint, extrait du cahier de quart, où l’on constate que VV a dû effectuer 24 heures de travail d’affilée au mois de mars 2009, et 53 heures de travail en quatre jours
Outre le fait que ceci est illégal au regard du droit, cela crée une grave situation de danger en raison de la perte de vigilance due à la fatigue, pour des opérateurs ayant à gérer des systèmes complexes dans une situation déjà définie comme dégradée par la hiérarchie de VINC
(…)
VI. Des témoignages accablants Un extrait de rapport commenté, et intitulé AUGUST 1, 2009 SULPHUR FIRE INCIDENT relate la gestion d'un incendie qui s'est produit à l'usine de souffre, et de la gestion hasardeuse qui s'ensuivit. Les « learnings » ou enseignements tirés de cet accident, concluent à un manque de coordination , d'entraînement, confusion, ignorance de la signification des alarmes , on ne savait plus si des agents étaient portés manquants, on ne savait pas où étaient localisées les alarmes, certains n'avaient pas entendu les alertes et ne portaient pas leurs équipements individuels de secours, très peu connaissaient , comprenaient, ou encore avaient été formés aux procédures d 'évacuation
Mieux encore une partie du matériel de secours d'urgence étaient enfermé dans des conteneurs dont personne n'avait la clef
A la date de la rédaction du commentaire sur ce rapport, le rédacteur précise que : « La suite des évènements laisse à suggérer que la compagnie joue avec le feu
En effet le module de fusion filtration de souffre est encore en activité malgré les interdictions provinciales de faire fonctionner quoi que ce soit en rapport avec l'acide sulfurique. On constate que plusieurs incidents ayant nécessité l'intervention de la brigade d'intervention de Vale-Inco se sont déroulés ces dernières semaines. La majorité a nécessité l'évacuation de la zone le temps de maîtriser les incendies et les dégagements de vapeurs toxiques. (…) Les learnings ou ce qu'il faut retenir de tout ceci fait froid dans le dos. Mais ce n'est que la partie visible de l'incident
D'uns source directement impliquée, car ayant haute responsabilité dans la brigade d'intervention de l'usine, on sait que l'évacuation n'a pas été totale car l'alarme sonore d'évacuation avait été coupée et n'était plus opérationnelle
Malgré cela des essais sur le module de fusion filtration ont quand même eu lieu. » (…) Cette hémorragie de personnel est en partie responsable de certains dysfonctionnements que nous avons relatés précédemment
Nous citons : « La peur des employés voyant la hiérarchie complètement dépassée par la situation. (…) Quand les employés ne sont pas remplacés, on demande à ceux encore en poste de faire des efforts. Les efforts vont jusqu'à se retrouver sans opérateurs de nuit pour faire des rondes sur les 2 chaudières au fioul de la zone 350 qui sont en opération continue
Evidemment la supervision canadienne demande à ses employés de prendre leurs responsabilités. Le problème c'est que le superviseur a comme rôle principal de prendre ces responsabilités . » Enfin nous avons trouvé utile de joindre à ce dossier le courrier adressé à Monsieur le Président de la Province par M Dominique CHARRIER, ancien cadre expatrié de VINC, dont la période d'essai a été écourtée, en raison de ses prises de positions affirmées sur les manières de procéder de cet industriel En conclusion nous tenons à préciser que les sujets abordés dans ce documents n'ont en aucun cas un caractère exhaustif. Nous serions donc en mesure de citer bien d'autre incidents relatifs au fonctionnent de l'usine GORO
Chaque événement traité séparément pourrait être traité comme un épiphénomène inhérent du fonctionnement de tout système industriel complexe
Cependant, à notre sens la fréquence et la concomitance de tels incidents ou accidents, exige que le problème soit traité dans son ensemble, et on pas point par point
En effet il existe de telle imbrications entre ces incidents, qu'une réaction en chaîne liée à la conjugaison de plusieurs facteurs, aboutirait inéluctablement à une catastrophe inacceptable
C'est pourquoi notre syndicat , ayant eu connaissance de ces faits, a jugé de son devoir impératif de saisir les plus hautes autorités de la Nouvelle-Calédonie, sur un sujet qui impacte directement la sécurité des ouvriers de l’usine, de la population, l'environnement, ainsi que l'avenir économique du pays
C'est pourquoi nous demandons que des enquêtes approfondies soient menées sans complaisance sur les méthodes et pratiques d'un industriel dont les installations et le procédé sont à haut risque avant que ne survienne l'irréparable
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